Vragenlijst Ouderenzorg (GFI) invullen via deze link Naam *Geboorte datum *Dag *Maand *Jaar *E-mailadres *1. Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen? *JaNee2. Kunt u geheel zelfstandig buitenshuis rondlopen? (Rondom huis of naar de buren) *JaNee3. Kunt u zich geheel zelfstandig aan- en uitkleden? *JaNee4. Kunt u geheel zelfstandig van en naar het toilet gaan?* *JaNee*Met zelfstandig bedoelen we: zonder enige hulp van iemand. Gebruik maken van hulpmiddelen als stoel, stok rollator of rolstoel geld als zelfstandig.5. Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat voor heel slecht en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dit cijfer dan zijn?123456789106. Ondervindt u problemen in het dagelijkse leven doordat u slecht ziet?JaNee7. Ondervindt u problemen in het dagelijkse leven doordat u slecht hoort?JaNee8. Bent u de afgelopen 6 maanden afgevallen zonder dat u dat wilde?JaNee9. Gebruikt u op dit moment 4 of meer soorten medicijnen?JaNee10. Heeft u klachten over uw geheugen?JaNee11. Ervaart u wel eens leegte om u heen?JaSomsNee12. Mist u wel eens mensen om u heen?JaSomsNee13. Voelt u zicht wel een in de steek gelaten?JaSomsNee14. Heeft u zicht de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?JaSomsNee15. Heeft u zicht de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld?JaSomsNeeAanvullende vragen (niet verplicht):Wie is uw contactpersoon?NaamRelatie tot uAdresTelefoonnummerE-mailadresHeeft u een sleuteladres?Sleuteladres is gelijk aan contactpersoon.NaamRelatie tot uAdresTelefoonnummerKrijgt u hulp van een thuiszorgorganisatie?JaNeeWie is uw contactpersoon of Evv’er?Heeft u een wilsverklaring of een niet-reanimeren verklaring?JaNeeMeer informatie over niet reanimeren en wilsverklaringen vind u op: (Linkwebsite Thuisarts)Wanneer u niet gereanimeerd wenst te worden is het verstandig deze keuze vast te leggen in een wils- of niet reanimeren verklaring. Een niet reanimeren verklaring kunt u hier downloaden en uitprinten. Na invullen mag deze op de huisartsenpraktijk ingeleverd worden.Overige zaken die u zou willen melden(deze ruimte is niet bestemd voor vragen, op vragen kan niet worden gereageerd) Bericht VerzendenVul dit veld niet in.